Aanmelding - CARNoordhoek

Algemene gegevens

Naam kind/jongere *

Voornaam kind/jongere *

Geslacht jongere

Geboortedatum

Geboorteplaats

Moedertaal kind/jongere

Rijksregisternummer

Mutualiteit

Domicilie-adres (straat en nummer, postcode, gemeente)

Gezinssituatie (gelieve aan te kruisen)

Beide ouders wonen op hetzelfde adres Ouders zijn gescheiden: co-ouderschap Ouders zijn gescheiden: kind/jongere woont op één adres Andere

Indien 'andere', toelichting

Ouderlijk gezag (gelieve aan te kruisen)

beide ouders hebben ouderlijk gezag één van beide ouders heeft ouderlijk gezag andere

Indien 'andere', toelichting

Kwam uw kind in het verleden reeds op onderzoek of therapie binnen CAR Noordhoek?

Ja Neen

Zijn er broers of zussen binnen het gezin die op dit moment of in het verleden therapie volgen/volgden binnen CAR Noordhoek?

Ja Neen

Indien ja: naam broer of zus

Mijn kind heeft gehoorproblemen

Ja Nee

Welke taal/talen wordt/worden er thuis gesproken?

Verwezen door

Gegevens ouders

Ouder 1 - rol

Naam + voornaam ouder 1

Geboortedatum ouder 1

Rijksregisternummer ouder 1

Moedertaal ouder 1

Adres ouder 1

Telefoonnummer/GSM ouder 1

Emailadres ouder 1

Ouder 2 - rol

Naam + voornaam ouder 2

Geboortedatum ouder 2

Rijksregisternummer ouder 2

Moedertaal ouder 2

Adres ouder 2

Telefoonnummer/GSM ouder 2

Emailadres ouder 2

Pleegouders / instelling (indien van toepassing)

Ik ben (ouder 3)

Naam + voornaam

Rijksregisternummer

Moedertaal

Adres

Telefoonnummer/GSM

Emailadres

Gegevens school / CLB

Naam school

Contactgegevens school

Klas

Naam leerkracht

Naam CLB contactpersoon

Email leerkracht

Email CLB contactpersoon

Gegevens hulpverleners (indien van toepassing)

Naam huisarts / kinderarts / arts-specialist

Naam Leersteun / ondersteuningsnetwerk

Contactgegevens Leersteun

Vroegere hulpverlening - omschrijf + contactgegevens

Huidige hulpverlening - omschrijf + contactgegevens

Probleemomschrijving en bijlagen

Omschrijf hier zo concreet en zo volledig mogelijk de verschillende problemen/hulpvragen

Indien u aanmeldt, gaat u automatisch akkoord met de privacy policy CAR Noordhoek.

Upload beschikbare verslagen (samen niet groter dan 20 MB)

U ontvangt na het invullen een email. Controleer ook uw ongewenste mail.

Aanmeldingsformulier CAR